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問１ |
車を運転した時や、電車やバスに乗っている途中の出来事を、全部または一部を憶えていない時がある。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？
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問２ |
人の話しを聞いている時に内容の一部または全部を聞いてなかった時がある。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問３ |
気がつくと別の場所にいて、どうしてそこまで行ったのか自分でもわからない。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問４ |
自分では着た覚えが無い服を着ている。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問５ |
自分の持ち物の中に新しい品物がある。しかし、自分で買った憶えがない。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問６ |
見知らぬ人から別の名前で呼ばれたり、以前あった事があるといわれる。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問７ |
自分の近くに立っていたり、自分が何かをするのを眺めたりして、
まるで他人を見るように自分を外から見ている。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問８ |
友達や家族の見分けをつけられない時があるといわれる。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問９ |
卒業式や結婚式など、自分の大切な出来事の記憶がない。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問10 |
身に憶えが無いのに、嘘をついたと人から責められる。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問11 |
鏡の中の姿が自分とは思えない。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問12 |
周囲の人間、事物、出来事が現実ではない様に感じる。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問13 |
自分の体が自分のものでないと感じる時がある。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問14 |
ある過去の出来事を鮮明に憶えていて、今も体験してるように感じる。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問15 |
ある過去の出来事を振り返ると、それが現実に起きたのかそれとも夢だったのか区別できない。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問16 |
よく知っている場所のはずなのに、一度も来たこと無いとか、見慣れない場所だと感じる。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問17 |
テレビや映画を見るとき、あまりにものめりこむために、周囲の出来事に気付かなくなる。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問18 |
空想にのめりこんで、それが現実に起きてると感じる。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問19 |
苦痛を無視できる時がある。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問20 |
何も考えずに、ただ空間を見つめている。しかも、時間が過ぎるのにも気付かない。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問21 |
一人の時に、自分に向かって何か話している。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問22 |
場所が変わるとまったく別の行動をするので、自分が二人いるように感じてしまう。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問23 |
本来は苦手なはずのスポーツ、仕事、人付き合いなどを、何の苦もな簡単にできる時がある。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問24 |
あることを実行したのか、それとも実行しようと考えただけなのか憶えていない時がある。
（例：手紙をポストに入れようと考えたのか、それともポストにいれたのか憶えていない）
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問25 |
自分には記憶がないが、何かを実行した形跡がある。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問26 |
自分には記憶がないが、明らかに自分がかいたメモ、絵、文書などを発見する。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問27 |
何かをするように命令したり、自分の行動を批判する声が、頭の中から聞こえる。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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問28 |
まるで霧でもかかったように周囲がぼやけて見えるので、人や物がかすんだり、遠くにあるように見える。
この経験の割合を表すと、どれくらいになりますか？ |
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